التهاب العظم والغضروف السالخ بالركبة: الأسباب، الأعراض وطرق العلاج

إجابة سريعة (ملخص طبي)

التهاب العظم والغضروف السالخ (Osteochondritis Dissecans - OCD) في الركبة هو اضطراب يطال العظم تحت الغضروفي والغضروف المفصلي المغطي له، حيث يؤدي انقطاع أو نقص الإمداد الدموي البؤري إلى ضعف نسيج العظم وانفصاله التدريجي (جزئيًا أو كليًا) عن السرير العظمي المحيط. يتظاهر المرض بألم مجهد، وتورم، وأحيانًا انحشار أو "قفل" بالمفصل. يعتمد بروتوكول العلاج على سن المريض ومدى ثبات الشظية الغضروفية؛ إذ يُكتفى بالتحفظ والراحة لدى صغار السن (الأطفال والمراهقين)، بينما يستدعي التدخل الجراحي بالمنظار تثبيت القطعة أو تحفيز النخاع العظمي في الحالات المتقدمة وغير المستقرة.

مقدمة ونظرة عامة

يُعد التهاب العظم والغضروف السالخ من الآفات المفاصلية التناذرية الشائعة التي تستهدف المفاصل الحاملة للوزن، وعلى رأسها مفصل الركبة. يُصنف المرض ضمن متلازمات الاعتلال العظمي الغضروفي، حيث ينجم عنه تفكك بنيوي في الطبقة الواقية للمفصل. استنادًا إلى المراجع السريرية المنشورة في مرجع أ.د. محمد هطيف لجراحة العظام، يُعزى هذا الاضطراب بشكل رئيسي إلى قصور التروية الدموية الموضعية، مما يتسبب في تنخر عظمي لاوعائي بؤري، ينتهي بانفصال قطعة عظمية غضروفية قد تتحول إلى جسم سائب (Loose Body) داخل التجويف المفصلي إذا لم تُشخص وتُعالج مبكرًا.

التشريح المفصلي والآلية الفيزيولوجية المرضية

حتى ندرك طبيعة الإصابة بـ OCD، يجب فهم البنية التشريحية التفاعلية لمفصل الركبة:

• الغضروف المفصلي (Articular Cartilage): طبقة زجاجية ناعمة (Hyaline Cartilage) تُغطي نهايات العظام لتوفير سطح منخفض الاحتكاك ولتمتص الصدمات الحركية.
• العظم تحت الغضروفي (Subchondral Bone): القاعدة العظمية الداعمة للغضروف، وهي الغنية بالتروية الدموية والأعصاب، وتُشكل المرتكز الأساسي لتغذية الغضروف عبر الخواص النفاذية.

التشريح المرضي لآفة OCD

عند توقف الإمداد الدموي عن بؤرة محددة في العظم تحت الغضروفي، تقع النخرة العظمية الموضعية. يؤدي ذلك إلى فقدان الغضروف المفصلي للدعامة التركيبية الحيوية من الأسفل. ومع استمرار التحميل الميكانيكي، تنشأ كسور إجهادية مجهرية حول البؤرة المتنخرة، مما يسبب تشكل خط انفصال تدريجي ينتهي بتشكل شظية غير مستقرة (Sequestrum)، قد تنفصل كليًا لتسقط في المفصل.

الموقع الأكثر عرضة للإصابة

تحدث غالبية الآفات (نحو 75% إلى 85%) في اللقمة الفخذية الإنسية (Medial Femoral Condyle) للركبة، وتحديدًا على الجانب الوحشي منها، نظراً لكونها منطقة إجهاد ميكانيكي مرتفع وتلقى نفاذية دمية حرجية مقارنة بباقي أجزاء المفصل.

الأسباب وعوامل الخطر (Etiology & Risk Factors)

رغم استمرار أبحاث المسببات الدقيقة، يتفق أخصائيو جراحة العظام والمفاصل على أن المرض متعدد العوامل (Multifactorial)، وتتداخل فيه العوامل التالية:

1. قصور التروية الدموية البؤري (Ischemia & Vascular Insufficiency): انسداد الأوعية الدموية الدقيقة التغدوية للعظم تحت الغضروفي، مما يسبب نخرًا عظميًا هادئًا دون وجود إنتان.
2. الصدمات والإجهاد المكرر (Microtrauma & Repetitive Stress): التحميل الزائد المستمر والأنشطة الرياضية ذات الأثر العالي (مثل الجري والقفز والتنويه المفاجئ) تسبب رضوضًا مجهرية متراكمة.
3. العوامل البيوميكانيكية والبنيوية: وجود اعتلالات في محاذاة الطرف السفلية (مثل الركبة الفحجاء Genu Varum أو الرواح Genu Valgum)، مما يركز الإجهاد على لقمة فخذية معينة.
4. الاستعداد الوراثي (Genetic Predisposition): وجود تاريخ عائلي لمرض OCD أو تشوهات نمو الغضاريف.
5. اضطرابات التعظم نموًا: تأخر أو اضطراب اندماج مراكز التعظم الثانوية في مرحلة الطفولة والمراهقة.

الأعراض والعلامات السريرية

تتفاوت الأعراض السريرية وفقًا لمرحلة الآفة ومدى ثبات الشظية العظمية الغضروفية:

1. الأعراض المبكرة (الآفة الثابتة)

• ألم مبهم وعميق: يزداد مع المجهود البدني والرياضة، ويخف بالراحة.
• تصلب وتورم خفيف: انصباب مفصلي يتكرر بعد الأنشطة الشاقة.
• ألم بالضغط المباشر: يظهر عند فحص منطقة اللقمة الفخذية المتأثرة أثناء ثني الركبة.

2. الأعراض المتقدمة (الآفة غير المستقرة أو المنفصلة)

• انحشار الركبة أو "القفل" (Locking/Catching): شعور بعائق ميكانيكي يمنع بسط الركبة بالكامل نتيجة انحشار الشظية المنفصلة بين السطوح المفصلية.
• شعور بالطقطقة أو النقرة (Clicking / Crepitus): حركات غير منتظمة تصدر صوتاً مفصلياً واضحاً.
• عدم الاستقرار والشعور بالانهيار (Giving Way): ضعف مفاجئ في المفصل أثناء تحمل الوزن.
• ضمور عضلي ثانوي: يُلاحظ في العضلة رباعية الرؤوس الفخذية نتيجة قلة الاستخدام والألم المزمن.

التصنيف والمراحل السريرية

تُصنف آفات OCD سريريًا وشعاعياً بناءً على مدى استقرار الشظية:

طرق التشخيص والتقييم الشعاعي

يتطلب التشخيص المعتمد نهجًا كاملاً يجمع بين الفحص السريري الدقيق والوسائل الشعاعية الحديثة:

• الفحص السريري: يتضمن اختبار "ويلسون" (Wilson Test)، حيث يتم ثني الركبة إلى 90 درجة مع تدوير الساق إنسياً، ثم بسطها تدريجياً؛ ويعد الاختبار إيجابياً إذا ظهر الألم عند زاوية 30 درجة وزال عند تدوير الساق وحشياً.
• الأشعة السينية العادية (X-rays): تُجرى بإسقاطات أمامية خلفية، وجانبية، وإسقاط نفق اللقمات (Tunnel View). تظهر الآفة كمنطقة شفافة شعاعياً تحيط ببؤرة عظمية متصلبة.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): الفحص المعياري الذهبي؛ إذ يحدد بدقة سلامة الغضروف المغطي، وتجمع السوائل خلف الشظية، ومدى حيوية العظم تحت الغضروفي، وحجم الآفة وثباتها.

الخيارات العلاجية

يعتمد اختيار الخطة العلاجية على سن المريض (هل الصفائح النموية مفتوحة Juvenile أم مغلقة Adult) وعلى درجة ثبات الآفة. وللحصول على استشارات تخصصية دقيقة، يُنصح بمراجعة الدليل المعتمد في عيادات هطيف للعظام لتحديد الخيار الأنسب لكل حالة.

أ. العلاج التحفظي (غير الجراحي)

يُطبق أساساً على الأطفال والمراهقين الذين يمتلكون قدرة عالية على التجدد العظمي عند ثبات الآفة (المرحلة I و II):

• تعديل النشاط البدني: إيقاف كامل للأنشطة الرياضية الشاقة والقفز لمدة 6 إلى 12 أسبوعاً.
• تخفيف التحميل: استخدام العكازات لتجنب تحميل الوزن الكامل على الطرف المصاب.
• التثبيت المفصلي: استخدام جبيرة أو دعامة حركة مفصلية للحفاظ على استقرار الركبة.
• العلاج الطبيعي: برامج مخصصة لاستعادة المدى الحركي وتقوية العضلات المحيطة دون إجهاد المفصل.

ب. العلاج الجراحي

يُستطب التدخل الجراحي عند فشل العلاج التحفظي، أو في حالة الآفات غير المستقرة (المرحلة III و IV)، أو لدى البالغين بعد انغلاق صفائح النمو.

              [تقييم حالة الآفة والسن]
                         │
        ┌────────────────┴────────────────┐
        ▼                                 ▼

[آفة مستقرة / مريض يافع] [آفة غير مستقرة / مريض بالغ]
│ │
▼ ▼
[علاج تحفظي] [تدخل جراحي بالمنظار]
(راحة + تخفيف وزن + علاج طبيعي) │
┌─────────┴─────────┐
▼ ▼
[إمكانية التثبيت] [غير قابلة للتثبيت]
│ │
▼ ▼
[تثبيت براغي/أوتاد] [استئصال + تحفيز نخاع]
(Microfracture/OATS)

1. التثقيب بالمنظار (Retroarticular/Transarticular Drilling):

   • الهدف: فتح مسارات للأوعية الدموية لتنشيط التروية الدموية وتحفيز إعادة التكلس في الآفات المستقرة التي لم تستجب للراحة.

2. التثبيت الداخلي للشظية (Internal Fixation):

   • الهدف: تثبيت القطعة العظمية الغضروفية غير المستقرة في سريرها العظمي باستخدام براغي معدنية قابلة للإزالة، أو براغي/أوتاد حيوية قابلة لللامتصاص (Bioabsorbable Pins).

3. الاستئصال وإعادة الترميم (Debridement & Cartilage Restoration):

   • في حال تفكك القطعة وعدم قابليتها للتثبيت، تُستأصل الشظية المتنخرة، ثم يُلجأ إلى تقنيات إصلاح الغضروف:
   • التثقيب المجهري (Microfracture): إحداث ثقوب صغيرة في السرير العظمي لإطلاق خلايا جذعية من النخاع العظمي تشكل غضروفًا ليفياً مستبدلاً (Fibrocartilage).
   • زراعة العظم والغضروف الذاتي (OATS / Mosaicplasty): نقل سدادات عظمية غضروفية من مناطق غير حاملة للوزن في الركبة إلى مكان الآفة.
   • زراعة الخلايا الغضروفية الذاتية (ACI): زراعة خلايا غضروفية مأخوذة من المريض ومكاثرتها مخبرياً ثم إعادة زرعها.

التأهيل والتعافي بعد العلاج

تُعد مرحلة التأهيل جزءًا لا يتجزأ من نجاح العملية العلاجية:

1. المرحلة الأولى (0 - 6 أسابيع): حماية المفصل، عدم تحميل الوزن، وإجراء تمارين حركة منفعلة (CPM) لمنع الالتصاقات.
2. المرحلة الثانية (6 - 12 أسبوعاً): البدء بالتحميل التدريجي للوزن، وتقوية العضلة رباعية الرؤوس والأوتار المأبضية.
3. المرحلة الثالثة (3 - 6 أشهر): استعادة التوازن، والتدريب على استجابة الانعكاس العضلي، والعودة التدريجية للأنشطة اليومية.
4. العودة للرياضة: تتطلب عادةً من 6 إلى 9 أشهر بعد التقييم الشعاعي والتأكد من الالتئام الكامل بأسطح مفصلية مستوية.

التكهن المرضي والمضاعفات طويلة الأمد

يعتمد التكهن الشفائي لمرض OCD على السن ومكان وحجم الآفة:
* الأطفال والمراهقون: يتمتعون بنسبة شفاء عالية جدًا نظراً لقدرة العظام العالية على التجدد والالتئام.
* البالغون: تتطلب حالتهم متابعة دقيقة؛ إذ تزداد لديهم نسبة حدوث المضاعفات إذا أُهملت الآفة.

المضاعفات المحتملة عند إهمال العلاج

• انفصال الشظية وتحولها إلى جسم سائب يؤدي إلى تآكل ميكانيكي مستمر للسطوح المفصلية.
• حدوث خشونة مبكرة في مفصل الركبة (Secondary Osteoarthritis).
• تشوه مفصلي وفقدان الدعم البيوميكانيكي المتوازن للركبة.

الخلاصة

يظل التهاب العظم والغضروف السالخ حالة تحتاج إلى تشخيص دقيق وتقييم تخصصي متكامل لحماية السطح الغضروفي لمفصل الركبة. بفضل تقنيات مناظير المفاصل الحديثة وطرق الترميم الغضروفي المتقدمة، أصبح من الممكن تحقيق التعافي الكامل والعودة للأنشطة الرياضية، بشرط الكشف المبكر والالتزام ببروتوكول العلاج والتأهيل المناسبين.